Załącznik nr 3 do SIWZ

FORMULARZ OFERTY
PRZEDMIOT  ZAMÓWIENIA	
Kompleksowa dostawa gazu ziemnego wysokometanowego typu E obejmująca sprzedaż i dystrybucję gazu dla potrzeb obiektów zarządzanych przez Urbitor Sp. z o.o.

ZAMAWIAJĄCY
	Urbitor Sp. z o.o.
Ul. Chrobrego 105/107
87-100 Toruń	
WYKONAWCA
( wpisać wszystkich członków Konsorcjum – jeśli Wykonawca ubiega się o zamówienie w trybie art. 23 ustawy PzP)

Adres
NIP
Regon
Numer telefonu / fax
e-mail		
Oferuję wykonanie zamówienia zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia według poniższej wyceny:	

Cena oferty netto 
Za 100% zamówienia- 1329787 kWh
(wartość paliwa+akcyza+abonament+
opłata dystrybucyjna stała i zmienna	liczba

słownie	
Cena oferty brutto
Za 100% zamówienia	liczba

słownie	
Cena jednostkowa netto kWh	liczba

słownie	

Oświadczam, że zapoznałem się z treścią Istotnych Postanowień Umowy oraz 
– Szczegółowym Opisem Przedmiotu Zamówienia i akceptuję je bez zastrzeżeń.	
Oświadczam, że informacje zawarte w ofercie na stronach od …..…..do .....……stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i jako takie nie mogą być udostępniane innym uczestnikom postępowania.	

Oświadczam,  że  następujące  części  zamówienia  zamierzam / nie  zamierzam*  powierzyć podwykonawcom :
………………………………………………………………………………………………………………………....
lub podanie nazw (firm) podwykonawców, na których zasoby wykonawca powołuje się na zasadach określonych w art. 26 ust. 2 b, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu o których mowa w art. 22 ust. 1. ustawy.
………………………………………………………………………………………………………………………….	
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13lu bart. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.	
PODPIS

Data

* niewłaściwe wykreślić