Załącznik nr 5 do SIWZ

Zamawiający:
Urbitor Sp. z o.o.
             ul. Chrobrego 105/107
    87-100 Toruń

Wykonawca:
……………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
……………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do  reprezentacji)
Oświadczenie wykonawcy 
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 
DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 
o udzielenie zamówienia publicznego pn :

DS/ZP04/2019 Dostawa energii elektrycznej do obiektów Dworca Głównego zarządzanego przez Urbitor Sp. z o.o

prowadzonego przez:

Urbitor Sp. z o.o. ul. Chrobrego 105/107, 87-100 Toruń

oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego 
w pkt 3.2. Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia 
…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 

							…………………………………………
(podpis)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w pkt 3.2. Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………..,w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 

							…………………………………………
(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 

							…………………………………………
(podpis)