Załączniki nr 4 do SIWZ

Zamawiający:
             Urbitor Sp. z o.o.
                    ul. Chrobrego 105/107
                    87-100 Toruń

Wykonawca:

……………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
……………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
Oświadczenie wykonawcy
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn :
DS/ZP03/2019 Kompleksowa dostawa gazu ziemnego wysokometanowego typu E obejmująca  sprzedaż i dystrybucję gazu dla potrzeb obiektów zarządzanych przez Urbitor Sp. z o.o.

prowadzonego przez:

Urbitor Sp. z o.o. ul. Chrobrego 105/107, 87-100 Toruń
oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.

…………….…….(miejscowość),dnia ………….……. r.
							…………………………………………
(podpis)

2.	 Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20. .Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze ………………………………………………………………..…………………...........…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 

							…………………………………………
(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:…………………………………………………………………….………………………(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.

…………….……. (miejscowość),dnia …………………. r.

							…………………………………………
(podpis)
					
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość),dnia …………………. r.

							…………………………………………
(podpis)